Rééducation après reconstruction du LCA : faut-il vraiment courir après la symétrie?
Par Florian Forelli. Kinésithérapeute. Professeur assistant Haute école Arc-Santé. Référent LCA chez Kiné au TOP
En rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), certains chiffres occupent aujourd’hui une place presque centrale dans la prise de décision clinique. Parmi eux, le fameux seuil de 90 % de symétrie entre le membre opéré et le membre controlatéral est devenu une référence incontournable du retour au sport. Dans de nombreuses structures, atteindre ce seuil sur les tests de force ou les hop tests est parfois perçu comme une étape quasi obligatoire avant la reprise sportive.
Cette approche repose sur une logique relativement intuitive : si la jambe opérée récupère des capacités proches du côté sain, alors le patient serait potentiellement prêt à retourner sur le terrain. Pourtant, avec le temps, une question importante émerge progressivement dans la littérature scientifique et dans la pratique clinique :
La symétrie suffit-elle réellement à définir la récupération fonctionnelle d’un patient après reconstruction du LCA ?
La réponse semble de plus en plus nuancée. Depuis plusieurs années, de nombreux travaux ont montré que des déficits persistants du quadriceps restent extrêmement fréquents après ligamentoplastie, parfois même plusieurs mois après le retour au sport [1, 2]. Ces déficits ne concernent pas uniquement la force maximale, mais également la puissance, la vitesse de production de force ou encore les stratégies motrices utilisées pendant les tâches fonctionnelles.
Le problème est que le “Limb Symmetry Index” (LSI) possède certaines limites importantes. En effet, le membre controlatéral n’est pas toujours une référence idéale. Après une rupture du LCA, l’ensemble du système neuromusculaire est affecté. Le membre sain peut lui aussi présenter un désentraînement, une baisse de force ou des adaptations motrices secondaires à la diminution globale d’activité physique. Ainsi, un patient peut parfois atteindre 90 % de symétrie… simplement parce que les deux jambes sont devenues faibles.
C’est précisément ce qui a conduit plusieurs auteurs à défendre une approche complémentaire basée sur les valeurs absolues rapportées au poids du corps, notamment concernant la force du quadriceps. Certaines études ont montré que la force relative du quadriceps semblait davantage associée à la fonction subjective du patient que la symétrie seule [3]. Des seuils de force relative ont alors progressivement émergé dans la littérature, avec des valeurs souvent situées entre 2.0 et 3.0 N·m/kg selon les populations, les niveaux sportifs et les critères étudiés [4, 5].
Sur le papier, cette approche paraît séduisante. Elle permet de replacer le patient face aux exigences mécaniques réelles de son sport plutôt que de simplement comparer une jambe à l’autre. Un quadriceps symétrique mais insuffisamment fort pourrait effectivement ne pas être capable de tolérer les contraintes associées aux décélérations, aux changements de direction ou aux tâches explosives. Mais là encore, le risque est de transformer des repères scientifiques utiles… en seuils rigides et décontextualisés.
Prenons un exemple fréquent en clinique. On considère parfois qu’un patient devrait atteindre environ 2.5 N·m/kg de force quadriceps pour envisager un retour au sport satisfaisant. Cette valeur peut être cohérente chez certains sportifs entraînés ou dans des contextes de performance élevée. Pourtant, imaginons un sportif amateur qui, avant même sa blessure, développait seulement 1.9 N·m/kg sur son membre sain. Peut-on raisonnablement exiger qu’il atteigne 2.5 N·m/kg après chirurgie alors qu’il n’a probablement jamais possédé ce niveau de capacité musculaire auparavant ?
C’est probablement ici que le raisonnement clinique devient essentiel. La question n’est plus uniquement :
“Le patient atteint-il la norme ?”
Mais plutôt :
“De quelle capacité ce patient a-t-il réellement besoin pour reprendre SON activité dans SON contexte ?”
Tous les patients n’ont pas les mêmes contraintes. Tous les sports n’imposent pas les mêmes exigences mécaniques. Tous les individus ne disposent pas du même passé sportif, du même niveau d’entraînement, du même profil neuromusculaire ou des mêmes objectifs de pratique. Le retour au sport d’un footballeur professionnel, d’un basketteur semi-professionnel ou d’un patient souhaitant simplement reprendre le ski loisir ne peut probablement pas être guidé par exactement les mêmes attentes mécaniques.
Cette réflexion devient encore plus importante lorsqu’on observe que certains patients compensent efficacement malgré des déficits persistants de force, tandis que d’autres présentent des stratégies motrices altérées malgré des scores de symétrie satisfaisants [1, 6, 7]. Deux patients peuvent obtenir exactement le même LSI tout en utilisant des stratégies biomécaniques totalement différentes : rigidification du membre inférieur, diminution de la flexion de genou, compensation proximale ou évitement de charge.
Le chiffre devient alors rassurant… mais parfois trompeur.
Progressivement, la littérature récente tend donc à promouvoir une approche beaucoup plus multidimensionnelle du retour au sport [8, 9]. La force reste évidemment essentielle, mais elle doit être interprétée au regard :
Finalement, le véritable enjeu n’est probablement pas de choisir entre la symétrie et les valeurs normatives. Le véritable enjeu est de replacer ces outils dans leur juste rôle : celui d’indicateurs venant nourrir le raisonnement clinique, et non de seuils universels capables à eux seuls de définir l’aptitude d’un patient à reprendre le sport. Car au final, un patient ne retourne jamais à un pourcentage. Il retourne à une réalité fonctionnelle, humaine et sportive qui dépasse largement n’importe quel chiffre isolé.
Références
[1] Palmieri-Smith RM, Lepley LK. Quadriceps Strength Asymmetry After Anterior Cruciate Ligament Reconst ruction Alters Knee Joint Biomechanics and Functional Performance at T ime of Return to Activity. Am J Sports Med 2015; 43: 1662–1669.
[2] Biały M, Wilczyński B, Forelli F, et al. Functional Deficits in Non-elite Soccer (Football) Players: A Strength , Balance, and Movement Quality Assessment After Anterior Cruciate Lig ament Reconstruction. Cureus. Epub ahead of print 17 December 2024. DOI: 10.7759/cureus.75846.
[3] Pietrosimone BG, Lepley AS, Ericksen HM, et al. Neural Excitability Alterations After Anterior Cruciate Ligament Recon struction. J Athl Train 2015; 50: 665–674.
[4] Kuenze CM, Hertel J, Weltman A, et al. Persistent Neuromuscular and Corticomotor Quadriceps Asymmetry After A nterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Athl Train 2015; 50: 303–312.
[5] Forelli F, Le Coroller N, Gaspar M, et al. Ecological and Specific Evidence-Based Safe Return To Play After Anter ior Cruciate Ligament Reconstruction In Soccer Players: A New Internat ional Paradigm. Int J Sports Phys Ther; 18. Epub ahead of print 2 April 2023. DOI: 10.26603/001c.73031.
[6] Schmitt LC, Paterno MV, Hewett TE. The Impact of Quadriceps Femoris Strength Asymmetry on Functional Performance at Return to Sport Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42: 750–759.
[7] Moiroux–Sahraoui A, Mazeas J, Gold M, et al. Neuromuscular Control Deficits After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Pilot Study Using Single-Leg Functional Tests and Electromyography. J Funct Morphol Kinesiol 2025; 10: 98.
[8] Gokeler A, Grassi A, Hoogeslag R, et al. Return to sports after ACL injury 5 years from now: 10 things we must do. J Exp Orthop 2022; 9: 73.
[9] Forelli F, Moiroux-Sahraoui A, Nielsen-Le Roux M, et al. Stay in the Game: Comprehensive Approaches to Decrease the Risk of Sports Injuries. Cureus. Epub ahead of print 27 December 2024. DOI: 10.7759/cureus.76461.