L’épaule douloureuse : et si c’était les nerfs ?
L’examen neurologique appliqué à l’épaule (PARTIE 1)
Par François Angelliaume et Frédéric Srour, kinésithérapeutes.
L’examen de l’épaule douloureuse est habituellement structuré autour de la coiffe des rotateurs, des tendons, des articulations et des structures péri-articulaires. Le système nerveux périphérique est trop souvent oublié, alors qu’il constitue une des causes principales de douleurs dans la région. Les douleurs d’origine nerveuse, liées à une douleur neuropathique ou plus souvent à une mécanosensibilité, expliquent un grand nombre de tableaux cliniques. L’examen neurologique périphérique vise à caractériser la fonction du nerf, perte ou gain, et à en apprécier la réversibilité, ou le cas échéant estimer un état de gravité.
Les différentes atteintes du nerf
La perte de fonction correspond à un nerf qui ne transmet plus correctement. Elle associe, isolément ou ensemble, une hypoesthésie, un déficit moteur et une hyporéflexie. Exemple à l’épaule : une amyotrophie de la fosse infra-épineuse, sans trouble sensitif, traduit une atteinte motrice du nerf supra-scapulaire.
Le gain de fonction correspond à un nerf devenu hyperexcitable. Il donne une hyperalgésie, presque constante, et parfois une allodynie, c’est-à-dire une douleur déclenchée par un stimulus normalement indolore comme un simple effleurement. S’y ajoutent les sensations spontanées du patient : brûlure, décharges électriques, picotements, fourmillements, engourdissement. Ce sont les descripteurs du questionnaire DN4.
La réversibilité distingue deux situations. Un déficit qui change avec la position évoque une compression légère, réversible, positionnelle. Un déficit fixe évoque une atteinte plus profonde du nerf, plus lente à récupérer. Exemple : on modifie la position du cou ou du bras homolatéral ; si les symptômes varient, en mieux ou en pire, l’atteinte est mécanique et réversible.
La mécanosensibilité est le tableau le plus fréquent. Le nerf est devenu douloureux à la traction et à la pression. On l’explore par les tests de provocation neurodynamique (ULNT) et la palpation des troncs.
L’examen neurologique et son matériel
L’examen sensitif explore les fibres afférentes. Chacune transmet une modalité précise et se teste avec un outil dédié. On cherche une perte (seuil élevé) ou un gain (réponse exagérée), toujours en comparant au côté sain.
| Fibres | Ce qu'elles transmettent | Outils |
|---|---|---|
| Grosses fibres Aβ | tact fin, pression | coton, pinceau, monofilament |
| Grosses fibres Aβ | vibration | diapason 128 Hz (Ridel-Seiffer) |
| Petites fibres Aδ | piqûre, froid | roulette de Wartenberg, stimulus froid |
| Petites fibres C | chaud, brûlure | stimulus chaud |
La proprioception et les réflexes empruntent les plus grosses fibres (Aa).
Exemple à l’épaule : après une luxation antérieure, on compare la sensibilité du moignon au côté sain. Un effleurement au coton ou au pinceau perçu comme atténué, puis un monofilament détecté seulement trois fois sur cinq, objectivent une hypoesthésie du territoire du nerf axillaire. Dans ce contexte traumatique, ce signe évoque une atteinte du nerf axillaire et impose de vérifier le deltoïde, principal muscle qu’il commande.
Les réflexes ne s’interprètent jamais seuls, et on ne les teste pas systématiquement : on les recherche quand la douleur d’épaule peut avoir une origine cervicale ou nerveuse. Le réflexe du deltoïde est le plus proche de l’épaule : on percute le corps du muscle, sur le V deltoïdien, et la réponse est une contraction en abduction (C5-C6, nerf axillaire). Les réflexes du coude explorent les racines voisines, qui innervent aussi l’épaule : bicipital (C5-C6), stylo-radial (C6) et tricipital (C7). Avant de conclure à une aréflexie, on change de technique, on obtient une pré-contraction, on compare les deux côtés. Une réponse vive, un clonus ou une réponse diffuse oriente vers une atteinte potentiellement grave concernant le système nerveux central.
La force se teste par mouvement, comme l’abduction, ou muscle par muscle. Un test par mouvement global manque de spécificité. L’abduction repose surtout sur le deltoïde (nerf axillaire, C5-C6), mais elle exige aussi une scapula stable : un déficit des stabilisateurs de la scapula (trapèze, nerf spinal accessoire ; dentelé antérieur, nerf thoracique long, C5-C7) l’affaiblit également. Une abduction faible peut donc traduire une atteinte du deltoïde, de son nerf, de sa racine, ou une instabilité de la scapula. Le test global ne permet pas de dire lequel. Pour identifier le muscle, le nerf ou la racine en cause, on teste chaque muscle isolément, et l’on intègre ce résultat au reste de l’examen dans un raisonnement clinique.
Une faiblesse au testing n’a pas toujours une origine nerveuse, et il faut distinguer deux situations :
La première est une faiblesse liée à la douleur : le patient relâche l’effort parce qu’il a mal, par exemple sur une douleur tendineuse ou articulaire. Elle est inconstante, apparaît au moment douloureux, et s’efface si l’on évite la position qui déclenche la douleur ou si la douleur diminue. La seconde est une faiblesse d’origine neurologique : elle traduit une perte de fonction d’un nerf ou d’une racine. Elle est reproductible, présente même sans douleur, et suit un territoire nerveux ou radiculaire.
Pour les séparer, on teste autant que possible dans une amplitude non douloureuse, et on répète l’effort jusqu’à la fatigue : un déficit neurologique modéré se démasque à la répétition, alors qu’une faiblesse antalgique reste liée à la douleur. Une fois la faiblesse rapportée à une origine nerveuse, on la lit de deux façons complémentaires, par nerf et par racine. Par nerf, à l’épaule : deltoïde (nerf axillaire), coiffe supéro-postérieure (nerf supra-scapulaire), dentelé antérieur (nerf thoracique long), trapèze (nerf spinal accessoire). Par racine, on suit les myotomes de la ceinture scapulaire.
| Racine | Mouvement testé | Muscle clé |
|---|---|---|
| C4 | élévation de l'épaule | trapèze supérieur |
| C5 | abduction de l'épaule | deltoïde |
| C5-C6 | rotation latérale de l'épaule | infra-épineux |
Les racines plus basses (C7 à T1) se testent au coude, au poignet et à la main. Elles sortent de l’examen de l’épaule, mais un dépistage rapide reste utile quand on suspecte une douleur radiculaire cervicale à l’origine de la douleur.
Exemple : une faiblesse isolée de l’abduction avec amyotrophie du deltoïde oriente vers le nerf axillaire ; si le biceps est aussi faible, on remonte vers la racine C5.
Dermatomes et myotomes : un repère imparfait
Le myotome est le groupe musculaire d’une racine ; le dermatome, son territoire cutané. Ces cartes guident l’examen, mais elles restent imparfaites. La douleur d’une atteinte radiculaire ne suit pas toujours le dermatome attendu, et elle en dévie dans la majorité des cas au rachis cervical. Une distribution atypique n’exclut donc pas une atteinte nerveuse. En pratique, on explore plusieurs racines et plusieurs muscles, sans se fier à un seul territoire.
Les atteintes nerveuses fréquentes à l’épaule
| Nerf ou syndrome | Quand y penser | Signe clé |
|---|---|---|
| Nerf axillaire | après luxation ou fracture | déficit deltoïde, moignon insensible |
| Nerf supra-scapulaire | sportif overhead, kyste postérieur | amyotrophie de la fosse infra-épineuse, perte de force en abduction et rotation latérale |
| Nerf thoracique long | traumatisme, bride sur le trajet costal, syndrome de Parsonage-Turner | décollement scapulaire médial (scapula alata) |
| Nerf spinal accessoire | après un geste chirurgical au triangle cervical ou à la parotide | amyotrophie du trapèze supérieur, perte de force au shrug (haussement d'épaule) |
| Traversée thoraco-brachiale | douleur d'épaule et du bras, souvent bilatérale, sans territoire précis | atteinte neurogène purement sensitive (petites fibres) ; aucun test validé |
Quand orienter ?
Certains signes imposent la prudence ou l’avis médical : un déficit moteur significatif, une amyotrophie injustifiée, une aggravation progressive ou brutale de la perte de force, des signes centraux (Babinski, Hoffmann, clonus, troubles de la marche) ou la suspicion d’une pathologie grave.
Conclusion
Devant une épaule douloureuse, il faut garder le nerf dans la liste des hypothèses. Les atteintes nerveuses, et notamment les paralysies, y sont bien plus fréquentes qu’au membre inférieur, du fait des traumatismes courants et du syndrome de Parsonage-Turner. Les tableaux douloureux mixtes sont eux aussi fréquents. Face à un patient douloureux ou faible, voire face à une épaule instable, il faut toujours envisager une atteinte du système nerveux périphérique. L’examen cherche à repérer une perte ou un gain de fonction, à tester si cette fonction est modifiée en changeant, par exemple, la position du rachis cervical, et à reconnaître les atteintes propres à la ceinture scapulaire. C’est un diagnostic différentiel simple qui constitue une compétence de base de tous les cliniciens et cliniciennes.
Pour aller plus loin
Examen neurologique et fonction du nerf
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- Bender C, Dove L, Schmid AB. Does your bedside neurological examination for suspected peripheral neuropathies measure up? J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(3):107-112.
- Zhu GC, Schmid AB. Concurrent validity of a low-cost and time-efficient clinical sensory test battery to evaluate somatosensory dysfunction. Eur J Pain. 2019;23(10):1826-1838.
- Bouhassira D, et al. Development and validation of the DN4 neuropathic pain diagnostic questionnaire. Pain. 2005;114(1-2):29-36.
- Slipman CW, et al. Symptom provocation of fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation: are dynatomal maps identical to dermatomal maps? Spine. 1998;23(20):2235-2242.
- Hong CG, Nam WD. Reliability and diagnostic accuracy of standard dermatomes and myotomes for determining the pathologic level in cervical radiculopathy. Neurospine. 2022;19(4):1006-1012.
Atteintes nerveuses de l’épaule
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